Jak informuje „Dziennik Ubezpieczeniowy”, wydanie z dnia 19.06.2015 r., Rzecznik Ubezpieczonych wystąpił do Sądu Najwyższego z kolejną inicjatywą w zakresie rozstrzygnięcia rozbieżności pojawiających się w orzecznictwie. Tym razem Sąd Najwyższy zajmie się zwrotem prywatnych kosztów leczenia, który od lat jest ością niezgody na linii poszkodowany – ubezpieczyciel. Rzecznik Ubezpieczonych zwrócił się o rozstrzygnięcie „Czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?”.
O tym, że zakłady ubezpieczeń często kwestionują zasadność wydatków poniesionych na prywatne leczenie, wie spora część poszkodowanych, którzy szukali pomocy poza publiczną służbą zdrowia. Najczęściej ubezpieczyciele wymagają, żeby poszkodowany wykazał, że poniesienie takich wydatków było uzasadnione. Dokumentem, który ma to potwierdzać jest zaświadczenie o czasie oczekiwania na wizytę lekarską finansowaną ze środków NFZ, a także potwierdzenie, że wydłużony czas oczekiwania wpłynie negatywnie na stan zdrowia poszkodowanego. Niestety, uzyskanie zarówno jednego, jak i drugiego dokumentu do łatwych nie należą. Dlatego też poszkodowani albo rezygnują, z uwagi na niską wartość przedmiotu sporu, z dochodzenia należnych im środków, albo też, walcząc o wyższą kwotę zadośćuczynienia przed sądem, występują także o zwrot wydatków na leczenie. Z uwagi jednak na rozbieżności pojawiające się w orzecznictwie, na co wskazuje także w swoim wniosku Rzecznik Ubezpieczonych, nie jest oczywiste, że po latach sądowej batalii, sąd uzna słuszność ich argumentacji.
Analizując zasadność zwrotu kosztów leczenia prywatnego, Rzecznik zwraca także uwagę na swoistą dychotomię pomiędzy sytuacją tych poszkodowanych, którzy są objęci publiczną służbą zdrowia oraz tych, którzy ubezpieczenia zdrowotnego w ogóle nie posiadają. W przypadku tych ostatnich, korzystanie zarówno z publicznej, jak i z prywatnej służby zdrowia generuje konieczność pokrycia kosztów. Jak słusznie zauważa się we wniosku, w praktyce łatwiej jest uzyskać zwrot wydatków poniesionych na prywatne leczenie przez poszkodowanych nieobjętych ubezpieczeniem zdrowotnym lub też korzystających ze świadczeń niewchodzących w zakres usług finansowanych przez NFZ.
Nasza organizacja z entuzjazmem odnosi się do wniosku Rzecznika, który dotyczy często niemałych środków zainwestowanych z budżetu osób poszkodowanych, które następnie o ich zwrot muszą walczyć latami w sądach. Co więcej, zauważamy także swoisty dysonans pomiędzy działaniami ubezpieczycieli, którzy z jednej strony organizują własne wsparcie medyczne, z drugiej zaś twierdzą, że dostępność do lekarzy finansowanych w ramach NFZ zapewnia poszkodowanym skuteczne leczenie. Skoro zatem jest tak dobrze, czemu jest tak źle?
Na koniec warto jeszcze wspomnieć, że Polska Izba Doradców i Pośredników Odszkodowawczych wielokrotnie zwracała uwagę na problematykę zwrotu kosztów prywatnego leczenia. W swoich uwagach do wytycznych dotyczących likwidacji szkód komunikacyjnych wskazywaliśmy, że w naszej ocenie, „kwestionowanie praw poszkodowanego do wyboru dowolnego lekarza czy też placówki stanowi niczym nieuzasadnione postępowanie zmierzające wyłącznie do ograniczania wysokości wypłat, bez uwzględniania obowiązków ubezpieczyciela, a przede wszystkim praw samego poszkodowanego. Należy zwrócić uwagę, że zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 2007 r. (sygn. akt I CSK 384/07, OSP 2009, nr 2, poz. 20), okolicznością sprzeciwiającą się uwzględnieniu żądania poszkodowanego wyłożenia z góry przez zobowiązanego do naprawienia szkody sumy potrzebnej na koszty leczenia (art. 444 § 1 zd. 2 k.c.) nie jest wykazanie, że poszkodowany objęty jest finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Jak wskazuje także Rzecznik Ubezpieczonych, powołane orzeczenie należy uznać za doniosłe, gdyż podkreśla znaczenie unormowania art. 444 § 1 zd. 2 k.c. i kierunki orzekania dla sądów niższych instancji, która nie powinna odsyłać poszkodowanego do wyłącznego korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Oznacza to, że jeśli poszkodowany wykazał celowość stosowania takich metod leczenia (np. szansa na poprawę sprawności poprzez specjalnie opracowany program rehabilitacji), nie ma podstaw do automatycznej odmowy pokrycia kosztów z tym związanych z powołaniem się na możliwość skorzystania z zabiegów dostępnych w ramach świadczeń objętych finansowaniem ze środków publicznych. Jeśli nawet przyjąć, że poszkodowany ma możliwość dokonania wyboru usług zdrowotnych finansowych ze środków publicznych, to należy wskazać, że czas oczekiwania na wizyty lekarzy specjalistów czy rehabilitację w ramach świadczeń refundowanych przez NFZ, zwykle nie pozwala na szybkie wyznaczenie wizyty i wymaga często wielomiesięcznego oczekiwania, co tym samym wpływa negatywnie na stan zdrowia poszkodowanego, powiększając tym samym rozmiary doznanej szkody. Fakt oczekiwania na specjalistyczne wizyty nie wymaga przy tym dowodzenia, ponieważ problemy związane z niedostatecznym limitem miejsc stanowią fakt powszechnie znany”.