Likwidacja szkody zawsze musi być poprzedzona staranną analizą okoliczności zdarzenia ubezpieczeniowego i wielkości szkody, która jest jego wynikiem. Niedbałe postępowanie może prowadzić do bezzasadnej odmowy wypłaty odszkodowania, co podważa zaufanie klientów (tak aktualnych, jak i potencjalnych) i naraża na ponoszenie dodatkowych kosztów w postępowaniu sądowym. Z kolei pochopna wypłata świadczeń oznacza uznanie zasadności roszczenia, a odzyskanie nienależnie wypłaconego świadczenia od osoby, która się na tym bezpodstawnie wzbogaciła jest kosztowne i czasochłonne. W globalnej skali wypłaty takie wpływać mogą na konieczność rekalkulacji składek, prowadząc do zmniejszenia atrakcyjności oferowanego produktu ubezpieczeniowego.
Podstawy prawne
Na czym więc oprzeć rozstrzygnięcie w sprawie zasadności odszkodowania i jego wysokości? Zgodnie z art. 15 ustawy o działalności ubezpieczeniowej (dalej: ustawa), zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie lub świadczenie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku ustaleń dokonanych w postępowaniu, zawartej ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu. Kolejność sposobów likwidacji szkody wymienionych w opisywanym przepisie nie jest przypadkowa. Zasadniczym mechanizmem ustalenia prawa do odszkodowania i jego wysokości jest postępowanie zwane likwidacyjnym. Jeżeli w jego wyniku zostanie ustalona odpowiedzialność, wysokość wypłaty może być wynikiem kalkulacji zakładu ubezpieczeń, lub zawartej z poszkodowanym ugody. Przeniesienie sprawy na drogę sądową może natomiast być wynikiem sporu tak o przyjęcie odpowiedzialności, jak i o wysokość należnego świadczenia. Niewątpliwą zaletą sądowego cywilnego postępowania jest to, że rozstrzyga w nim niezawisły i niezależny sąd, związany jedynie Konstytucją i ustawami. Podstawową regułę dowodową w postępowaniu cywilnym wyznacza art. 6 kodeksu cywilnego, który stanowi, że ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Oznacza to, że proces ma charakter kontradyktoryjny. Osoba zgłaszająca roszczenie i zakład ubezpieczeń występują jako równorzędni uczestnicy „sporu o prawo”.
Postępowanie likwidacyjne
Likwidacja szkody powinna jednak odbywać się szybko i tanio, co w postępowaniu przed sądem powszechnym w obecnych warunkach nie wydaje się wcale oczywiste. Ponadto ustalanie przyczyn i okoliczności zdarzeń losowych oraz ustalanie wysokości szkód oraz rozmiaru odszkodowań, co do zasady należy do czynności ubezpieczeniowych (art. 3 ust. 5 pkt 1 i 2 ustawy), które składają się na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej. O ile jednak przed sądem uprawnienia i obowiązki stron oraz ich rola są wyraźnie określone w prawie procesowym, w postępowaniu likwidacyjnym relacje pomiędzy jego uczestnikami są bardziej skomplikowane, a przy tym uregulowane dość ogólnikowo. Poszkodowany niejednokrotnie bywa jedynym świadkiem, sprawca odmawia potwierdzenia przedstawionej przez poszkodowanego wersji zdarzeń, ubezpieczyciel zaś, nierzadko zasłaniając się brzmieniem art. 6 kodeksu cywilnego, uchyla się od ustalania okoliczności powstania i wielkości szkody, żądając wszelkich dowodów od poszkodowanego.
Nie ma tu zatem mowy o kontradyktoryjnym sporze, bo choć występują dwie strony, nie ma niezależnego, niezaangażowanego organu, który rozstrzygałby o zasadności roszczenia. Prowadzi to do sytuacji, w której zakład ubezpieczeń – podmiot zobowiązany – sam jednocześnie rozstrzyga o istnieniu zobowiązania i o jego wielkości. Kompleksowe zbadanie stanu faktycznego wymaga niejednokrotnie szczegółowych ekspertyz np. z zakresu rekonstrukcji wypadków drogowych, czy mechaniki samochodowej. Dlatego też kalkulacja składki powinna uwzględniać nie tylko zdolność do samego zaspokojenia roszczenia, ale również koszty postępowania likwidacyjnego (por. art. 18 ust. 2 ustawy), gdzie zakład ubezpieczeń ma szereg obowiązków, których nie może przerzucać ani na ubezpieczonego, ani poszkodowanego, czy też organy państwowe.
Problem praktyczny
Jeden z podstawowych problemów praktycznych związanych z likwidacją szkody na etapie przedsądowym sprowadza się do pytania: na kim spoczywa obowiązek udowodnienia okoliczności powstania szkody i jej wielkości oraz faktów mogących modyfikować odpowiedzialność, jak przyczynienie się poszkodowanego do powstania szkody, czy powstanie szkody na skutek działania siły wyższej?
Mogłoby się wydawać, że odpowiedź na to pytanie jest oczywista i zawiera się w art. 6 kodeksu cywilnego. Przyjęcie takiej tezy sprowadzałoby rolę zakładu ubezpieczeń do biernego oczekiwania na przedstawienie wszelkich dowodów przez osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia. Rozwiązanie to mogłoby wydawać się kuszące, ponieważ pozwoliłoby na uniknięcie znacznej części kosztów likwidacji szkody, ograniczając praktycznie wydatki zakładu ubezpieczeń na tym odcinku działalności ubezpieczeniowej do wysokości samych świadczeń odszkodowawczych.
Jako argument za przyjęciem takiej koncepcji w przypadku likwidacji szkód OC można by wskazywać fakt, że odpowiedzialność ubezpieczyciela jest akcesoryjna względem odpowiedzialności ubezpieczonego, więc zakres ich obowiązków powinien być identyczny. Należy zwrócić uwagę, że i przy takich założeniach na zakładzie ubezpieczeń ciąży obowiązek udowodnienia tych okoliczności, które są dla niego podstawą odmowy wypłaty odszkodowania, lub jego ograniczenia.
Odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń
W przypadku szkód komunikacyjnych do takich okoliczności należałoby zaliczyć w pierwszym rzędzie wystąpienie przesłanek egzoneracyjnych, wymienionych w art. 435 § 1 in fine kodeksu cywilnego, tj. powstania szkody wskutek siły wyższej albo wyłącznie z winy poszkodowanego lub osoby trzeciej, za którą sprawca nie ponosi odpowiedzialności. W ostatnich dwóch przypadkach zakres obowiązków dowodowych jest szeroki, bo oprócz udowodnienia winy poszkodowanego lub osoby trzeciej, ubezpieczyciel, aby uwolnić się od odpowiedzialności, powinien wykazać także „wyłączność” oznaczającą w tym wypadku całkowity brak winy po stronie ubezpieczonego kierowcy – sprawcy wypadku (por. wyrok Sądu Najwyższego – Izby Cywilnej z dnia 7 maja 1996 r. III CRN 60/95, Lex Polonica 2006, czy wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 września 1973 r., II CR 234/73, Biuletyn Informacyjny Sądu Najwyższego 1973/11 poz. 222). Jeżeli ubezpieczycielowi nie uda się przeprowadzenie drugiego z tych dowodów, nie uwolni się od odpowiedzialności, choć i tak będzie mógł zastosować instytucję przyczynienia się poszkodowanego do powstania szkody (art. 362 k.c.), pozwalającą na zmniejszenie odszkodowania „stosownie do okoliczności”. W praktyce sprowadza się to do dokonania procentowego potrącenia od przyznanej kwoty. Niestety na etapie przedsądowym wielkość tego potrącenia, którego wymiar także powinien być uzasadniony przez przytoczenie wszelkich powodujących to okoliczności, w praktyce bywa ustalana dyskrecjonalnie i często nieproporcjonalnie do istotnej cechy – porównania winy obu stron.
Przy ukształtowaniu postępowania likwidacyjnego wyłącznie na podstawie reguły z art. 6 k.c. udowodnienie wszelkich pozostałych okoliczności, w tym odpowiedzialności ubezpieczyciela i wielkości szkody musiałoby spoczywać na osobie zgłaszającej roszczenie.
Sytuacja poszkodowanego
Rozwiązanie takie stawiałoby jednak poszkodowanego w sytuacji tak trudnej, że zawieranie umowy ubezpieczenia byłoby nieopłacalne, ponieważ oznaczałoby konieczność zapłaty składki, przy bardzo nikłych szansach na uzyskanie świadczenia wzajemnego w przypadku ziszczenia się ryzyka ubezpieczeniowego. Tymczasem zarówno przepisy normujące umowy, jak i regulujące je postanowienia ogólnych warunków umów, a także umowy uzgadniane indywidualnie, nie powinny być interpretowane w sposób oderwany od ich natury i funkcji. Umowa ubezpieczeniowa ma pełnić funkcję ochronną, z czego wynika, że miarodajny dla wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony. (Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 28 maja 1997 r., III CKN 76/97, Lex Polonica 2006). Jeżeli ubezpieczony jest jednocześnie uprawnionym, oczywistym jest, że to właśnie on korzysta z ochrony ubezpieczeniowej, tak więc ochrona jego interesów powinna wpływać na interpretację prawa ubezpieczeniowego. Pojawia się jednak pytanie, czy zasadniczym zadaniem zakładu ubezpieczeń oferującego umowę ubezpieczenia OC jest ochrona ubezpieczonego, czy może poszkodowanego. W tym ostatnim przypadku wskazana powyżej teza skłaniałaby ku takiej wykładni przepisów, która szeroko zakreśla obowiązki dowodowe zakładu ubezpieczeń, korzystnie kształtując sytuację poszkodowanego.
Cel ubezpieczenia OC
Należy tu zwrócić uwagę na to, że rola zakładu ubezpieczeń odpowiadającego z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nie może być sprowadzana wyłącznie do wstąpienia w rolę zobowiązanego. Co prawda roszczenia poszkodowanego wobec ubezpieczyciela, powołującego się na umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dłużnika z pierwotnego stosunku zobowiązaniowego, wyznaczają granice odpowiedzialności ubezpieczyciela wobec tego dłużnika (ubezpieczonego), (Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 10 stycznia 2002 r., II CKN 353/99, Lex Polonica 2006), należy jednakże zważyć na rację poglądu głoszącego, że głównym celem ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nie jest zwolnienie sprawcy szkody od odpowiedzialności, lecz zapewnienie poszkodowanemu wynagrodzenia szkód w drodze przejęcia przez zakład ubezpieczeń zobowiązań odszkodowawczych ubezpieczającego (Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 11 października 1996 r.,I ACr 822/96, OSA 1998/4 poz. 13 str. 20). Zagadnienie to wydaje się szczególnie ważkie w przypadku ubezpieczeń OC, które z mocy ustawy są obowiązkowymi. Wziąwszy pod uwagę wielkość odszkodowań przyznawanych przez sądy powszechne przy szkodach osobowych, przyjęcie założenia, że to poszkodowany jest głównym (choć tylko potencjalnym) beneficjentem umowy ubezpieczenia OC, wydaje się nie bez racji. W znacznej części wypadków wyegzekwowanie zasądzonych kwot bezpośrednio od sprawców byłoby bowiem niemożliwe lub znacznie utrudnione. Ponadto, zgodnie z art. 440 k.c. w stosunkach między osobami fizycznymi zakres obowiązku naprawienia szkody może być stosownie do okoliczności ograniczony, jeżeli ze względu na stan majątkowy poszkodowanego lub osoby odpowiedzialnej za szkodę wymagają takiego ograniczenia zasady współżycia społecznego. Wejście zakładu ubezpieczeń w rolę zobowiązanego wyłącza zastosowanie tego przepisu, co niewątpliwie polepsza sytuację poszkodowanego. Wydaje się więc, że to właśnie on korzysta ze szczególnej ochrony prawnej, która przejawia się również tym, że obowiązek ustalenia okoliczności powstania szkody i jej wielkości spoczywa na zakładzie ubezpieczeń.